En una nueva medida que apunta a la desregulación del sistema de salud privado, el Gobierno Nacional habilitó a las prepagas a restringir la cobertura de los afiliados en ciertos aspectos. los afiliados con planes cerrados solo podrán obtener recetas de medicamentos y tratamientos a través de médicos que formen parte de la cartilla de la prepaga, en lugar de profesionales externos.
La medida se justifica, según el texto oficial, con el objetivo de “garantizar la sostenibilidad del sistema” de salud privado. Esta decisión publicada en el Boletín Oficial bajo la Resolución 3934/2024, responde a una demanda que venían realizando las empresas de medicina prepaga, preocupadas por el impacto financiero de cubrir tratamientos y medicamentos recetados por profesionales fuera de su red de prestadores.
Diferencias entre planes abiertos y cerrados
La resolución establece una clara distinción entre los planes de salud abiertos y cerrados. En los planes abiertos, los beneficiarios tienen la opción de recibir atención tanto de médicos de cartilla como de profesionales externos. Sin embargo, en los planes cerrados, más accesibles en costo, los afiliados deberán acudir exclusivamente a los médicos de la cartilla para obtener cobertura de tratamientos y medicamentos.
En la práctica, la nueva normativa apunta a evitar que las prescripciones sean realizadas por médicos fuera de la red de la prepaga, una situación que, según el sector, ha generado un aumento en los costos de medicamentos, especialmente aquellos de alto valor. Las prepagas han sostenido que la posibilidad de que «cualquier médico» recete tratamientos costosos termina impactando en la viabilidad financiera de sus sistemas.
La resolución también establece que, en los planes cerrados, cualquier solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de tratamientos y medicamentos debe estar respaldada exclusivamente por las recetas emitidas por los médicos de la cartilla de la prepaga o agente de seguro de salud correspondiente. Esto incluye las solicitudes que se presenten a través de vías administrativas o judiciales.
Obligaciones de las prepagas
Además, las empresas de medicina prepaga deberán incluir una cartilla detallada de prestadores para cada plan, especificando los profesionales, centros médicos y demás servicios autorizados. La cartilla también deberá indicar claramente si el plan es abierto o cerrado, y detallar las condiciones y características de la cobertura, con el fin de brindar mayor transparencia a los afiliados sobre los servicios a los que pueden acceder.
Otro punto relevante de la resolución se refiere a las resoluciones judiciales que ordenan cubrir prestaciones o medicamentos no contemplados en los planes de salud. En estos casos, el texto advierte que las prepagas y obras sociales pueden verse obligadas a asumir estos costos o, de no hacerlo, puede recaer sobre el Estado, el Ministerio de Salud o la Superintendencia la responsabilidad de cubrir las erogaciones.
Finalmente, el Gobierno advierte que esta situación genera un “riesgo de desfinanciamiento” para los Agentes del Seguro de Salud. La cobertura de tratamientos y medicamentos no previstos en los planes de salud representa una carga financiera adicional, que podría poner en peligro la sostenibilidad del sistema, afectando tanto a las empresas como a los beneficiarios a largo plazo.
